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lundi 6 février 2012

1) Le PseudoHermaphrodisme féminin par Hyperplasie



Surrénale congénitale :

- Cliniquement, outre la malformation génitale, le fait essentiel est l’existence de signes de stimulation hormonale en activité, alors que les autres ambiguités sexuelles ne sont que des "cicatrices" de la vie intra-utérine, ne s’accompagnant d’aucun signe d’activité hormonale jusqu’à l’âge normal de la puberté.

Par conséquent l’examen morphologique local montrera un bourgeon génital non seulement volumineux (hypertrophie clitoridienne), mais dont on apprendra qu’il continue à augmenter progressivement et qui s’accompagne d’un développement marqué des bourrelets génitaux (grandes lèvres) ; surtout il s’est développé une pilosité pubienne qui s’accroît régulièrement. A ces signes de virilisme, l’examen morphologique général permet d’ajouter une avance de la croissance : la taille est supérieure à la normale, les masses musculaires très développées, souvent existe déjà de l’acné et une pilosité axillaire. Les radiographies objectivent une avance importante de l’âge osseux, souvent le sésamoïde du pouce est présent.

Les examens complémentaires seront conduits selon le plan précédemment détaillé : premier fait majeur, le sexe chromatinien féminin prouve qu’il s’agit d’une "fille génétique", virilisée, et l’opacification génito-urinaire dessine un vagin habituellement normal. La preuve décisive de l’hyperplasie surrénale congénitale est apportée par les dosages hormonaux qui montrent une excrétion urinaire très élevée de 17 Cétostéroïdes et d’un métabolite anormal, le Prégnanetriol signature de l’anomalie métabolique congénitale à l’origine de l’hyperplasie; les 17 CS et le pregnanetriol sont ramenés à des taux normaux pour l’âge chronologique par l’administration d’une dose convenable de dexamethasone, et c’est la, en même temps que le test diagnostic, le début du traitement.

TRAITEMENT : Le traitement spécifique est en effet la corticothérapie ayant pour but de freiner l’hypersécrétion d’ACTH hypophysaire. Le freinateur hypophysaire le plus actif est actuellement la dexamethasone. On cherchera la dose minima nécessaire et suffisante pour maintenir les stéroïdes urinaires à un taux normal (la dose habituellement nécessaire étant de l’ordre de I mg par jour). Il s’agit d’une hormonothérapie substitutive et qui devra donc être indéfiniment continuée. Grâce au traitement - à condition bien entendu qu’il soit entrepris suffisamment tôt - la puberté se fera à l’âge normal dans le sens féminin (seins, règles) et la fertilité sera possible. Parfois, une intervention plastique sera nécessaire pour agrandir l’orifice vulvaire et diminuer la taille du clitoris. Une seule anomalie est évidemment irréversible : l’avance de l’âge osseux. Donc, si le traitement n’est entrepris que tardivement, lorsque les soudures osseuses sont déjà en voie d’accomplissement, ces grands enfants deviendront des adultes de petite taille.

Mais, parfois, le diagnostic n’est pas fait avant la puberté et dans l’observation suivante, véritablement dramatique, le diagnostic a été méconnu jusqu’à l’âge de 17 ans !

Dès la naissance, l’aspect génital externe fait hésiter sur le sexe : l’enfant est déclarée comme fille et 15 jours plus tard comme garçon c’est comme garçon qu’il sera désormais élevé. A l’âge de 5 ans apparaît et se développe une pilosité pubienne; à partir de 8 ans, de l’acné, enfin la croissance staturale, d’abord rapide, s’arrête vers II ans. Toutes ces anomalies ne sont pas sans inquiéter les parents, mais ont leur dit qu’il s’agit d’un hypospade à opérer vers la puberté. Lorsque nous voyons le "jeune homme", il a 17 ans et une morphologie générale absolument masculine, presque athlétique , avec un retard statural modéré. La pilosité pubienne est étendue en triangle sur toute la région pubienne et borde la fente génitale limitée par une apparence de grandes lèvres.

A l’extrémité supérieure de celle-ci, le bourgeon génital, de 2 à 3 cm, présente la morphologie d’un clitoris, sans orifice à son extrémité. Celui-ci (sinus uro-génital) est reporté en arrière et en bas, et son opacification injecte une cavité génitale bien développée et même une trompe . Le diagnostic déjà évident, sera confirmé par le sexe chromatinien féminin, les 17 CS urinaires à 220 mg 24 heures. Ce "garçon" intelligent, souffre de sa petite taille et surtout de son anomalie génitale:
il a peur de ne pouvoir fonder un foyer et connaître un amour normal. Il est actuellement amoureux d’une jeune fille et sa sexualité a toujours été orientée, sans ambiguïté, vers le sexe féminin.

Le problème se pose donc ainsi : doit-on révéler l’erreur et transformer ce garçon en fille, ce qui serait naturellement facile et très satisfaisant au point de vue somatique, - mais sans doute catastrophique au point de vue psychologique -, ou doit-on le laisser garçon, pour ces mêmes raisons, donc le castrer et traiter ce clitoris comme la verge d’un hypospade. Après de longues délibérations et d’accord avec le père de l’enfant, c’est cette dernière solution qui a été adoptée, car l’on se trouvait devant une personnalité masculine dont l’équilibre était acquis sur le mode adulte. (Même l’enfant étant ovariectomisé, il ne nous a pas paru opportun de donner de la dexaméthasone pour freiner partiellement l’hypersécrétion d’androgènes).

De telles catastrophes doivent être évitées. En effet si, chez le nourrisson le diagnostic peut être pendant un certain temps difficile du fait de l’absence de pilosité et d’avance staturale évidente, l’ambiguïté génitale , impose absolument l’étude, dès les premiers jours de la vie, du sexe chromatinien et des stéroïdes urinaires qui ne laissent aucun doute. Rappelons qu’à la période néo-natale l’anomalie génitale peut être associée à un grand syndrome d’insuffisance surrénale (vomissements incoercibles, collapsus cardio-vasculaire), connu sous le nom de syndrome de Debré-Fibiger, de très grave pronostic malgré le traitement par la Cortisone et la désoxi-corticosté-rone. Enfin, une forme relativement rare quoique d’un grand intérêt théorique, doit être citée où s’associe à l’ambiguïté sexuelle une hypertension artérielle.

PATHOGÉNIE. — Nous rappellerons rapidement le schéma, désormais classique d’Eberlein et Bongiovanni. Le trouble fondamental est l’absence d’une C21 hydroxylase empêchant la synthèse par la surrénale de l’hydrocortisone. Du fait de cette anomalie métabolique congénitale, dont la signature est la présence de prégnanetriol dans les urines, il y a hypersécrétion par l’hypophyse d’ACTH (normalement freinée par l’hydrocortisone) et, en retour, hypersécrétion par la cortico-surrénale des stéroïdes androgéniques (d’où élimination élevée des 17 CS) et virilisation progressive. Il suffira donc de donner une dose suffisante d’hydrocortisone pour freiner l’hypersécrétion d’ACTU et, en retour, l’hypersécrétion d’androgènes surrénaliens. Dans les formes avec hypertension artérielle, l’enzyme déficiente serait une C11-hydroxylase.

En fait ce schéma, s’il reste vrai, n’explique pas tous les cas, des déficits partiels sont certainement possibles et d’autres anomalies de la chaîne des réactions enzymatiques paraissent probables.








dimanche 5 février 2012

2) Le Sexe Gonadique :



Il est défini par la présence de testicules ou d’ovaires. On sait qu’au début de la vie intra-utérine apparaît d’abord la crête génitale (vers le 30me jour). qui sera colonisée secondairement par les cellules germinales. On distingue alors dans cette progonade ou gonade primitive, identique dans les deux sexes, une zone centrale ou médullaire et une zone périphérique ou corticale. La sexualisation mâle ou femelle de la progonade se produit vers le 45e jour et semble sous la dépendance du sexe chromosomique et d’"inducteurs" entraînant soit le développement de la médullaire, c’est-à-dire la formation d’un testicule ; soit le développement de la corticale. c’est-à-dire la formation d’un ovaire.

En clinique le sexe gonadique ne peut être déterminé que par la laparotomie exploratrice et la biopsie pour examen histologique des deux gonades.

Du sexe gonadique, testicules ou ovaires, dépend le sexe hormonal, c’est-à-dire la sécrétion d’androgènes ou d’oestrogènes qu’on appréciera en clinique par le dosage des androgènes (17 cétostéroïdes) et des oestrogènes (Folliculine). De même dépend du sexe gonadique, le Sexe gamétique, c’est-à-dire la formation de spermatozoïdes ou d’ovules.