3) L’ASPECT GÉNITAL EXTERNE EST MASCULIN (Tableau II)

Comme dans l’éventualité précédente (morphologie féminine) la consultation peut être motivée par des troubles de la croissance et de la nutrition, ou seulement plus tardivement par des anomalies pubertaires.

Les anomalies de la croissance sont variables, retard ou au contraire avance staturale, et surtout obésité sans caractères topographiques particuliers. Isolés ou associés à ces troubles peuvent exister une ectopie testiculaire ou un retard mental.

Les anomalies de la puberté sont également variables, il s’agit soit de retard pubertaire, soit de gynécomastie, soit et surtout, car c’est là le signe constant, de puberté dissociée, c’est-à-dire que si la pilosité pubienne et le développement de la verge paraissent normaux pour

un adolescent les testicules restent petits, atrophiques.

Devant ces signes, associés ou non, avant ou à la puberté, il faut étudier systématiquement le sexe chromatinien que l’on trouver féminin ce qui achève de caractériser le syndrome de Klinefelter vrai, Les dosages hormonaux n’apprendront rien avant la puberté, à la puberté les 17 CS sont normaux, mais la FEH élevée (supérieure à 50 US), signant l’origine primitivement testiculaire de la maladie. Effectivement, la biopsie testiculaire montrera, à l’examen histologique, les altérations typiques de scléro-hyalinose tubulaire, avec spermatogénèse très réduite ou absente et un développement sensiblement normal des cellules de ey4jg. Fait très important, on croyait ces lésions testiculaires anciennes, témoins cicatriciels des troubles de la gonadogénèse foetale. Or, depuis que l’on sait faire le diagnostic avant la puberté grâce à l’étude systématique du sexe chromatinien, on s’est aperçu que l’aspect histologique du testicule peut être alors encore normal et nous avons étudié quatre observations de ce type (dont une d’ailleurs à morphologie ambiguë). Par conséquent, la scléro-hyalinose n’est pas le phénomène fondamental, elle peut ne se développer qu’à la puberté (sous l’influence de la FSH ?) et l’on pourrait, peut-être, l’éviter.

TRAITEMENT. — A vrai dire, ce n’est là, pour le moment qu’une hypothèse, et aucun traitement efficace ne peut encore être proposé. Dans les formes classiques reconnues à l’adolescence il n’y a pas de traitement, la virilité est normale (sécrétion androgénique normale) et l’on ne peut, bien entendu, à ce stade, espérer influencer les lésions scléreuses définitives de la lignée germinale. Le comportement sexuel de ces sujets est donc normal, mais ils seront stériles.

PATHOGÉNIE. — Il existe très probablement une tare génique à l’origine du syndrome de KUNEEELTER vrai. La balance chromosomique est anormale, de formule’ AXXY donc avec un total de 47 chromosomes au lieu de 46 (la présence de XX expliquerait, comme nous l’avons dit précédemment, le sexe chromatinien féminin). A vrai dire, cette anomalie chromosomique ne permet pas de comprendre les cas familiaux de KLINEFELTER, tels ceux rapportés par REIFENSTEIN, de plus, le mécanisme même de l’inversion gonadique reste inconnu. WITSCHI a invoqué l’absence de colonisation goniale, mais cette hypothèse semble infirmée par les observations qui signalent une spermatogénèse. De même l’absence de “ cortécine “ ou une anomalie métabolique congénitale des inducteurs de la gonade ne sont jusqu’à présent que des hypothèses de travail.

Il nous faut encore signaler les cas très rares (et ne figurant pas pour cette raison sur le Tableau II) d’hyperplasie surrénale congénitale chez des filles entièrement virilisées, si bien que la morphologie génitale externe est absolument masculine, bien qu’il s’agisse de pseudp-herma-phrodisme féminin. A la période néo-natale, ils ne peuvent être reconnus que s’ils se présentent sous l’aspect de syndrome de DEBRÉ-FIBIGER, sinon le diagnostic ne peut en être fait que lorsque apparaît la pilosité sexuelle et l’avance staturale, par la découverte d’un sexe chromatinien féminin. Ces formes d’hvperplasies sont les seules où le sexe d’1evage doit être laissé masculin.

Nous avons, dans cette leçon, exposé les principales données sur les ambiguïtés sexuelles (d’une part : Dysgénésies Gonadiques, comprenant les syndromes de Turner de Klinefelter et l’Hermaphrodisme vrai; d’autre part Pseudo-Hermaphrodismes masculin et féminin). Il nous faut insister en terminant sur l’importance des problèmes psychologiques posés par tous ces cas, importance telle qu’à partir d’un certain âge les possibilités du traitement somatique se trouvent subordonnées aux données psychologiques. Nous ne pouvons en entreprendre ici l’étude détaillée, mais nous voulons insister fortement sur l’absolue nécessité d’une décision précoce. En effet, le psychisme de l’enfant est très tôt nettement orienté vers la masculinité ou la féminité. Sans aller jusqu’à affirmer la sexualisation psychique du tout petit nourrisson, les soins de l’entourage, la façon différente dont on élève un garçon et une fille, font, qu’à l’âge de 2 ans environ, le “ sexe psychologique “ est déjà tellement fixé qu’il est très difficile et hasardeux d’entreprendre un “ changement de sexe “. Wilkins, Money, Hampson déconseillent formellement toute tentative de ce genre, sous peine de catastrophes. Il est donc indispensable d’arriver le plus tôt possible, dès les premiers mois, à un diagnostic précis du sexe dans lequel l’enfant devra être élevé, car on pourra alors prendre une décision ne tenant compte que des possibilités anatomiques et fonctionnelles réelles. Telle est la notion essentielle. Dans tous les cas un examen simple est possible dès la naissance : l’étude du sexe chromatinien.  En attendant de faire les autres examens complémentaires on peut conseiller que l’enfant soit déclaré selon son sexe chromatinien.

Malheureusement, et nos observations en sont des exemples, les enfants ne sont trop souvent examinés que tardivement, entre ., et ans - voire même 17 ans Quelle attitude faut-il alors adopter, autrement dit - dans la mesure où l’anatomie en donne la possibilité - peut-on encore, du point de vue psychologique, proposer un changement de sexe? La plupart des auteurs ne le pensent pas, un changement ne serait éventuellement possible que beaucoup plus tard, à ‘adolescence ou à l’âge adulte, si le sujet lui-même le sollicite. La discussion doit en fait être reprise dans chaque cas particulier, car elle pose des problèmes non seulement de technique mais d’éthique médicale.

Nous retiendrons en terminant que, grâce à un examen précoce, rigoureux et systématique de tout cas suspect, on donnera à ces sujets le maximum de chances de mener une vie parfois normale (hyperplasie surrénale) ou du moins la plus acceptable possible (pseudo-herma-phrodismes).

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2) La consultation est motivée par des anomalies du développement pubertaire.

- Dans ces cas, la morphologie génitale féminine apparaît non seulement normale, mais harmonieuse et, à l’âge habituel de la puberté, celle-ci a débuté par le développement mammaire. Mais si les seins acquièrent progressivement un volume satisfaisant tandis que la silhouette se féminise, aucun autre signe pubertaire n’apparaît : ni pilosité génitale, ni règles. (Aussi l’étude de toute aménorrhée primaire doit-elle comporter systématiquement l’étude du sexe chromatinien). Cette dissociation des signes pubertaires, en particulier le contraste entre des seins normaux et l’absence de pilosité pubienne, permet, par la seule clinique, de poser à peu près sûrement le diagnostic de “ testicules féminisants “ (dit encore “syndrome des femmes sans poils “), c’est-à-dire d’une forme très particulière de Pseudo-Hermaphrodisme Masculin, morphologie génitale externe féminine (image 1).

La confirmation en est donnée par le sexe chromatinien masculin. L’examen clinique peut d’ailleurs permettre de sentir à la palpation des régions inguinales, des masses arrondies, élastiques qui sont en réalité des gonades ectopiques, et seule la constatation de ces singulières “ hernies “ pourrait faire évoquer le diagnostic avant la puberté et entraîner dès ce moment l’étude du sexe chromatinien. Parfois également on notera que, si le sein est bien développé, le mamelon est un peu atrésique, de même l’examen gynécologique (mais il est évidemment bien difficile) ne perçoit pas d’utérus, ni d’annexes. D’ailleurs l’injection de substance opaque par l’orifice vaginal montrera habituellement une cavité atrésique, parfois normale.

Enfin, à la laparotomie exploratrice, les voies génitales sont inexistantes ou réduites à un déférent rudimentaire. Parfois existe une ébauche de trompe, beaucoup plus exceptionnellement un utérus atrophique. Avant la puberté, l’histologie des gonades intra-abdominales (ou inguinales) ne diffère pas sensiblement de celle de testicules immatures normaux ; après la puberté le tissu interstitiel est abondamment développé, les tubes, par contre, sont en général réduits au tissu sertolien et à un épithélium indifférencié.

CONDUITE THÉRAPEUTIQUE. - L’aspect morphologique de ces sujets est absolument féminin, ils ont toujours été élevés comme des files, et c’est le plus souvent au moment de la puberté qu’on les examine pour la première fois. Dans ces conditions, aucune hésitation: il faut les conserver dans le sexe féminin, et même faire la plus grande attention à ne jeter aucun trouble dans l’esprit de l’enfant ou des parents. Mais doit-on pratiquer l’exérèse des testicules ectopiques ? Le seul argument en faveur de la castration est le danger de dégénérescence maligne. En fait, ce danger semble avoir été très exagéré, ne justifiant pas une castration systématique, d’autant que celle-ci est suivie de troubles fonctionnels ménopausiques sévères. Notre tendance serait donc de laisser en place les testicules. Une solution intermédiaire est celle proposée par M0RRIs qui conseille la castration une fois la puberté accomplie. Bien entendu, un traitement oestrogénique de remplacement est alors nécessaire.

Voici un exemple que nous avons récemment observé de ce syndrome de “ testicules féminisant “ chez une jeune fille âgée de 15 ans aussi, malgré le développement des seins, l’absence de pilosité pubienne n’avait pas paru anormale. C’est l’apparition d’une “masse” inguinale droite qui a mis sur la voie du diagnostic.

Cette jeune fille, actuellement âgée de 15 ans était suivie dans le service depuis l’âge de 8 ans 1/2 pour une obésité banale. Le développement des seins débute à 13 ans et se poursuit normalement avec cependant un mamelon peu saillant aucune pilosité pubienne n’apparaît, mais ce décalage n’inquiète pas. C’est à près de i ans que l’enfant elle-même remarque la présence d’une “ grosseur “ inguinale droite, et l’on évoque alors le diagnostic de “ testicule féminisant “ qui est affirmé par le sexe chromatinien masculin. La cavité vaginale est normale; à l’examen gynécologique, on ne perçoit ni utérus, ni annexes. L’intervention chirurgicale montre un utérus très hypoplasique. De sa corne droite part un organe ressemblant autant à un épididyme qu’à une trompe, qui rejoint la gonade inguinale. A gauche, la gonade est intra-inguinale, sans organe annexe différencié. A l’examen histologique ces deux gonades sont des testicules avec des tubes séminifères caractéristiques contenant des spermatogonies et, dans le tissu interstitiel, des cellules de LEYDIG.

En définitive, sous réserve d’une cavité vaginale bien développée, ces pseudo-hermaphrodites masculins auront une vie féminine normale, mais seront des femmes stériles et aménorrhéiques (des cas rapportés chez l’adulte n’ont été vus la première fois qu’à une consultation de stérilité).

PATHOGÉNIE. — Ces cas très singuliers, sont difficile à comprendre, d’autant qu’il faut tenir compte de leur incidence familiale élevée, ce qui suggère immédiatement l’idée d’une anomalie génétiquement déterminée. D’après GRUMBACH et BARR la transmission se ferait comme un caractère dominant lié ou limité au sexe, le mode d’action du gène pathologique restant inconnu. Quoi qu’il en soit l’aboutissement en est, sans doute, une insuffisance partielle du testicule foetal. La succession des faits serait donc la suivante pendant la vie intra-utérine, le sexe chromosomique étant masculin (t) la gonadogénèse s’est faite normalement dans le sens du testicule. La déficience testiculaire ultérieure n’étant que partielle, il ne persiste pas de résidus mullériens importants, quoique la différenciation gonophorique ne soit qu’incomplète et ambiguë. Cependant la morphologie périnéale sera entièrement féminine. De plus il faut expliquer la féminisation au moment de la puberté. Or la sécrétion testiculaire pubertaire est très variable : masculine normale dans notre observation et dans bien d’autres, sans augmentation des oestrogènes, ailleurs les androgènes et les oestrogènes sont à des taux féminins - bien mieux, dans une observation de WILKINs, les oestrogènes sont bien à des taux féminins, mais les androgènes (17 CS) sont également très élevés et cependant il n’y a pas de système pileux et l’administration percutanée ou per os d’androgènes à fortes doses ne détermine aucune masculinisation. Dans ces conditions, l’explication de WILKINs nous paraît la plus vraisemblable. Il s’agirait d’un syndrome de non réceptivité aux androgènes (i) non réceptivité n’intéressant que partiellement le gonophore, mais intéressant le sinus uro-génital de la vie intra-utérine (d’où le développement périnéal entièrement féminin), la peau et le système pileux au moment de la puberté (il faut remarquer cependant que dans 1/3 des cas environ, une pilosité pubienne de type féminin se développe.) Dans ces conditions, sous l’influence des stimulines hypophysaires le testicule fonctionne, mais seuls peuvent se manifester les effets de sa sécrétion oestrogénique, qu’elle soit masculine normale ou augmentée, l’anomalie “tissulaire” expliquant également le développement de seins parfaits esthétiquement, mais uniquement galactophoriques.

WILKINs, NELSON et SEGAL ont avancé l’hypothèse que les mères des sujets atteints transmettaient, pendant la grossesse, un anticorps anti-testiculaire ; cette hypothèse n’a pas, jusqu’à présent, été démontrée.

Il faut encore citer parmi les anomalies de la détermination sexuelle à morphologie génitale féminine, l’Hyperplasie Lipoïdique Congénitale des Surrénales, que nous n’avons pas fait figurer sur le Tableau II en raison de son extrême rareté.

Nous devons à PRADER la description de cette anomalie. Il s’agit de nourrissons dont l’aspect génital externe est absolument féminin, avec un vagin court, en cul-de-sac, et pas d’utérus. Ils sont vus dans les premiers jours ou dans les premières semaines de la vie pour des vomissements, de la diarrhée avec un état de collapsus traduisant une insuffisance surrénale aiguë (comme dans le syndrome de DEBRÉ-FIBIGER); tous ces enfants sont morts dans la première année de la vie, l’autopsie montrant l’hyperplasie surrénale lipoïdique et la présence de testicules ectopiques. Au point de vue pratique, on retiendra que devant un tableau de toxicose “ ou de “ sténose du pylore “ chez un nourrisson d’aspect féminin, si l’ionogramme urinaire montre une hypernatrurie, si les troubles métaboliques ne se corrigent pas par les traitements habituels, on doit déterminer le sexe chromatinien ; celui-ci est masculin. Cette constatation affirme le diagnostic et entraîne le traitement d’urgence de l’insuffisance surrénale.

Au point de vue pathogénique, il s’agit certainement d’une anomalie congénitale de la stéroïdogénèse surrénale, dont le stade exact reste à préciser.

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